(di Milena Gabanelli e Martina Pennisi – corriere.it) – Nel 2024 in Italia abbiamo toccato il minimo storico: il numero di figli per donna è stato di 1,18. Ancora più bassa la stima Istat per il 2025: 1,13. I motivi sono noti: emancipazione della donna, precarietà, politiche di sostegno alle giovani coppie vicine allo zero, tendenza a fare il primo figlio sempre più tardi. E poi sorgono i limiti imposti da madre natura. Di tutto questo si fa un gran parlare. Si discute molto meno invece dei progressi della scienza che, con la procreazione medicalmente assistita, consentono di fronteggiare l’infertilità totale e parziale di uomini e donne, di realizzare il desiderio di genitorialità di individui e coppie e di allungare l’orologio biologico della donna. Una discussione che dovrebbe accompagnare anche la consapevolezza: i rischi biologici aumentano con l’età, e i centri privati, al contrario del Servizio Sanitario nazionale, tendono ad essere più «flessibili». Ciò premesso, gli investimenti in questo tipo di trattamenti non saranno in grado da soli di invertire la tendenza della curva negativa della natalità, ma potrebbero rallentarla.
Nel 2024 in Italia, secondo il rapporto sulle nascite del ministero della Salute (Cedap), è nato grazie alla Pma il 4,2% dei bambini. Nel 2023 era il 3,9%. La fonte di riferimento istituzionale è in realtà la relazione dello stesso ministero basata sul Registro Pma dell’Istituto superiore di Sanità, che però è inspiegabilmente fermo al 2022, quando la percentuale era del 4,3%. Ma di che trattamenti parliamo?
Tecniche di procreazione assistita
Con il macro-termine «procreazione medicalmente assistita» si fa riferimento alle tecniche usate per aiutare persone e coppie a procreare, usando gameti propri (ovociti della donna e spermatozoi dell’uomo) o gameti donati. Si parla di tecniche di primo livello quando la fecondazione avviene nell’utero della donna (inseminazione intrauterina), di secondo livello quando avviene in laboratorio (fecondazione in vitro: spermatozoi e ovociti vengono prelevati e messi in coltura) e di terzo livello quando è necessario un prelievo chirurgico di spermatozoi od ovociti. I gameti possono essere iniettati a fresco o dopo una crioconservazione.
Secondo la relazione del ministero della Salute, nel 2022 era emersa la stragrande predominanza dei trattamenti di II e III livello, che hanno riguardato il 91,9% dei bimbi nati con la Pma omologa, e la crescita dell’eterologa, 22,8% del totale dei nati da Pma. Maurizio Bini, responsabile della struttura Diagnosi e Terapia della Sterilità e Crioconservazione del Niguarda di Milano, conferma che la direzione è quella: «Abbiamo visto un’esplosione dell’eterologa, siamo vicini al raddoppio anno su anno. L’omologa invece è incrementata in modo leggero». In Italia questi trattamenti sono regolati dalla legge 40 del 2004.
Legge 40: chi esclude
Sono escluse a priori le donne single o non coniugate, che secondo le stime Istat nel 2025 quelle di età compresa fra i 30 e i 46 anni sono circa 2,4 milioni, e le coppie di donne omosessuali. È permesso invece in molti altri paesi Ue, dove le escluse aspiranti mamme si recano pagando di tasca propria. Ma quanto si può arrivare a spendere? Prendiamo due dei Paesi europei più gettonati e altrettante cliniche: Spagna e Danimarca, che garantiscono rispettivamente l’anonimato dei donatori e la possibilità di scegliere donatori aperti e rintracciabili alla maggiore età dei bambini. L’inseminazione con seme donato può partire da 1.500 euro in entrambi i Paesi. La fecondazione in vitro con seme donato può partire da 5.850 e 4.600 euro. La fecondazione in vitro con ovulo donato e seme donato può partire da 5.850 e 8.000 euro. Queste cifre possono variare da clinica a clinica, in base ai cicli necessari e ad eventuali esami aggiuntivi. Oltre al costo dei viaggi e farmaci.
Chi può accedere
In Italia possono accedere ai trattamenti, e a carico del Servizio Sanitario nazionale, solo le coppie eterosessuali dove la donna non abbia superato i 46 anni. I trattamenti vengono proposti alle coppie che abbiano provato per un anno ad avere un figlio con rapporti mirati, che scendono a 6 se la donna ha più di 35 anni. Questa valutazione viene fatta dal ginecologo/a di riferimento, poi si passa a uno specialista o a un centro specializzato. E non sempre le cose vanno come dovrebbero: secondo la Società Italiana di riproduzione umana, in Italia le coppie infertili impiegano mediamente 4-5 anni per iniziare un percorso terapeutico adeguato. Il possibile impatto sull’efficacia dei trattamenti è quantificato da uno studio di Human Reproduction del febbraio 2021, come spiega Paola Piomboni, direttrice del laboratorio Pma, azienda Ospedaliero Universitaria Senese: «Il ritardo riduce le possibilità di successo: bastano 6 mesi nelle donne di età pari a 36-37 e le nascite si riducono del 5,6%; fra i 38-39 anni del 9,5%, mentre fra i 40-42 dell’ 11,8%. Con dodici mesi di ritardo queste percentuali si raddoppiano».
Dove si fanno i trattamenti e come
Sempre secondo i dati del 2022, più della metà dei 333 centri è concentrato in quattro regioni (Lombardia, Campania, Veneto e Lazio). Le strutture pubbliche sono soprattutto nel Nord Italia, quelle private convenzionate sono quasi esclusivamente in Lombardia e Toscana, mentre i centri privati sono presenti in numero maggiore soprattutto al Sud. Dunque succede che ci si debba spostare: il 26,5% dei cicli di omologa e il 38,4% di eterologa è stato fatto fuori dalla Regione dalle pazienti. I motivi sono di tipo economico (nel privato si può partire da cifre superiori ai 5.000 euro per l’omologa e 8.000 per l’eterologa), o per il tipo di trattamento, che si interseca con i tempi d’attesa. Infatti nel pubblico si arriva ad attendere 9 mesi per un’omologa e un anno e mezzo per un’eterologa con gameti femminili donati, a causa di strutture inadeguate, mancanza di personale e difficoltà a reperire i gameti.
Tariffe non adeguate ai costi
La Pma è entrata nei Livelli essenziali di assistenza, quindi si paga solo il ticket per un massimo di 6 tentativi. Le tariffe previste da un decreto ministeriale del 2017 vengono però considerate da cliniche e associazioni di categoria troppo basse rispetto ai costi reali (2.750 euro a ciclo per l’omologa e 3.100 per l’eterologa). Avverte Maria Paola Costantini, avvocata esperta di diritto sanitario: «Anche il numero di tentativi, andrebbe rimodulato: sei di omologa e sei di eterologa sono troppi per singola donna. Così rischi di restringere a poche coppie». In sostanza il budget del Servizio sanitario non è infinito, e quindi avrebbe senso fornire la copertura ad un numero minore di tentativi, ma a più coppie. Intanto le regioni si devono allineare alle nuove tariffe: Sicilia, Toscana, Emilia-Romagna, Puglia, Campania e Sardegna sono a posto. La Lombardia dovrebbe passare dal regime chirurgico a quello ambulatoriale e ancora non lo ha fatto. E occorre poi ampliare l’offerta perché intere province sono ancora scoperte. Sta di fatto che in assenza di nuovi investimenti la via del privato in molti casi resta l’unica percorribile. In un caso soprattutto: quello dell’eterologa con gameti femminili. In Italia mancano donatrici, inoltre la legge 40 vieta qualunque forma di remunerazione. Ovunque in Europa la donazione di ovuli è considerata un atto altruistico e non è previsto alcun compenso, però viene riconosciuto un rimborso per il disagio, per esempio in Spagna viene quantificato tra gli 800 e i mille euro.
Il congelamento degli ovociti
Un’opportunità potrebbe essere quella di consentire la donazione degli ovociti già congelati da altre donne. Ma anche qui ci sono ostacoli: la crioconservazione è coperta dal Servizio sanitario nazionale solo per le pazienti oncologiche, mentre le donne con altre problematiche o le giovani che vogliono preservare la propria fertilità – evitando così di dover affrontare negli anni successivi concepimenti difficili o «assistiti» – devono pagare il trattamento di tasca propria, arrivando a spendere fino a 5 mila euro. E quando decidono di scongelare devono sottostare alla legge 40 e presentarsi con un compagno.
Se non lo hanno trovato e vogliono fecondare il loro ovulo con seme donato, devono trasferire l’ovocita in una clinica all’estero. Eugin fornisce questo servizio, ma lo spostamento effettuato solo da corrieri autorizzati è carico della donna e costa tra i mille e i 1.500 euro.
Gli ovuli inutilizzati o in eccesso non possono essere donati a meno che la donna da cui provengono non si registri anche come donatrice.
Embrioni inutilizzati: che fine fanno?
In Italia non è inoltre disciplinata l’embriodonazione, che permetterebbe di donare gli embrioni già formati, ad altre coppie o alla scienza. Questo sta portando a un accumulo di embrioni inutilizzati sotto azoto liquido a -196°, temperatura che ne scongiura il deterioramento biologico per un tempo indefinito. Secondo la nostra legge gli embrioni, se non utilizzati dalla coppia che li ha generati, restano lì, inutilizzati nei congelatori delle biobanche. In Spagna, un trattamento di embriodonazione costa tra i 1.700 e i 3.000 euro, cifra che con le varie aggiunte può arrivare anche a 8.000 euro.
A diverse velocità corre anche la diagnosi pre-impianto, potenzialmente decisiva per individuare alcune patologie o alterazioni genetiche nell’embrione appena formato ed evitare interruzioni spontanee di gravidanza. A livello nazionale non è coperta dal Snn, Regioni come la Lombardia o la Toscana la coprono nel caso in cui nella coppia ci siano mutazioni genetiche note.
La diagnosi pre-impianto
«Se vogliamo vedere se l’embrione è affetto da una mutazione nel gene della fibrosi cistica è la tecnica migliore che abbiamo per ora (la tecnica si chiama Pgt-m, ndr)» spiega Mariabeatrice Dal Canto, responsabile dei laboratori di Eugin in Italia.
Esiste anche la possibilità di indagare possibili anomalie cromosomiche (Pgt-a), rischio che aumenta con l’età della donna. Molti esperti sono scettici perché è un esame invasivo che mette a rischio la sopravvivenza dell’embrione, e quindi il tasso di successo del ciclo, a fronte di un rischio rilevante di falsi positivi, perché non è detto che l’errore cromosomico non si corregga in corsa. «Noi facciamo la Pgt-a quando la donna ha avuto ripetuti aborti o fallimenti di impianto. Essendo l’età media di 39 anni, in Italia coinvolge circa il 20% delle coppie » dice Dal Canto. Sta di fatto che la proposta cambia da pubblico a privato, da clinica a clinica, e la confusione porta nella direzione che la comunità scientifica vorrebbe evitare: trasformare la diagnosi pre-impianto in una tecnica opzionale, con un costo aggiuntivo anche importante e la generica promessa di risparmiare tempo selezionando l’embrione migliore. L’obiettivo invece dovrebbe essere la tutela della salute fisica e mentale della donna, come ha sentenziato nel 2015 per due volte la Corte costituzionale.
Considerazione finale
Se una donna che si è sottoposta ad un trattamento all’estero, arrivando a spendere anche decine di migliaia di euro, quando torna in Italia ha una interruzione di gravidanza, l’intervento di raschiamento uterino è ovviamente a carico del Servizio Sanitario Nazionale. In parole povere: siamo un Paese solerte quando una gravidanza finisce male, ma non fa tutto quello che potrebbe perché inizi bene.
dataroom@corriere.it
infosannio 