(di Milena Gabanelli e Simona Ravizza – corriere.it) – Il botulino è una tossina, prodotta dal batterio Clostridium botulinum, che impedisce la trasmissione dello stimolo nervoso e quindi il muscolo non si contrae più. L’uso terapeutico riguarda il trattamento di vari tipi di spasticità come il blefarospasmo (una contrazione che causa la chiusura involontaria dell’occhio), la distonia cervicale (una contrazione involontaria dei muscoli del collo), la spasticità degli arti superiori e inferiori e patologie della vescica. Il 18 marzo 2004 l’Agenzia italiana del farmaco (Aifa) autorizza per la prima volta l’uso a scopo estetico per ridurre le rughe del volto. Il primo farmaco autorizzato è il Vistabex (o Botox) della multinazionale farmaceutica Allergan. Da allora viene dato il via libera all’immissione in commercio di altri 5 farmaci: Azzalure della Galderma (21/7/2009); Bocouture della Merz (13/1/2011); Nuceiva della Evolus (22/11/2019); Alluzience ancora della Galderma (5/10/2021) e Letybo della Croma (5/4/2022). La vendita al pubblico è vietata: l’utilizzo è riservato agli specialisti durante la visita ambulatoriale. Il prezzo medio per una puntura di botox è sui 300/400 euro. A livello globale il mercato è stimato in 7,23 miliardi di dollari che potrebbero diventare 10,62 nel 2030 (qui). Ma dopo 20 anni dal suo arrivo cosa sappiamo sulle regole di utilizzo e sui rischi?

Per cosa è autorizzato

Prima di farselo iniettare, i pazienti firmano (spesso senza nemmeno leggere) un consenso informato che può essere più o meno dettagliato, a discrezione del medico. Guardiamo, allora, cosa c’è scritto sulla scheda informativa del prodotto (qui). La somministrazione della tossina botulinica di tipo A è autorizzata per fini estetici per punti del viso ben precisi: 1) le rughe d’espressione verticali tra le sopracciglia (rughe glabellari);
2) le zampe di gallina (rughe cantali laterali);
3) le rughe frontali.
Le rughe devono essere da moderate a gravi e la loro gravità deve avere un importante impatto psicologico in pazienti adulti. Non è raccomandato l’uso in pazienti con più di 65 anni.

L’uso off label

Se il botulino viene iniettato intorno alle labbra o sul collo e sopra i 65 anni è a rischio e pericolo del paziente. È il cosiddetto uso off label, ossia in siti d’iniezione diversi da quelli approvati e al di fuori delle indicazioni per cui è stato autorizzato dall’Aifa, e può determinare seri rischi per la salute dei pazienti (vedi Nota Aifa del gennaio 2012 qui).

Le tempistiche

Generalmente il risultato distensivo si vede dopo 2-3 giorni e l’effetto dura 3-4 mesi, fino a un massimo di 6. L’intervallo minimo tra un trattamento e l’altro dev’essere di 3 mesi. Ma «l’efficacia e la sicurezza delle iniezioni ripetute oltre i 12-24 mesi non sono valutate». Non ci sono studi, dunque, che accertano la sicurezza del botulino contro possibili effetti collaterali per chi va avanti per anni a farsi iniettare il botox.

Le reazioni avverse

I 6 farmaci sono stati testati complessivamente su 8.192 pazienti. Le reazioni avverse dichiarate, sempre nelle schede informative del prodotto sono le seguenti:
• molto comuni, più di 1 su 10: lividi e prurito nella sede d’iniezione;
• comuni, 1 su 100: cefalea, ptosi palpebrale (abbassamento della palpebra), nausea, secchezza oculare, contrazione muscolare intorno all’occhio, paresi facciale temporanea e debolezza muscolare localizzata, segno di Mefisto (sollevamento della parte esterna delle sopracciglia);
• non comune, 1 su 1.000: vertigini, capogiri, emicrania, disturbo della parola, visione offuscata, spasmi muscolari, disturbi alla vista e chiusura involontaria dell’occhio, contusioni;
• rare, 1 su 10.000: infezioni delle vie respiratorie superiori, depressione, disturbi sensoriali e del movimento oculare, sangue dal naso, diarrea, orticaria;
• molto rare, oltre 1 su 10 mila: difficoltà di deglutizione (disfagia) e di respirazione gravi e che possono portare alla morte, ed è possibile che siano correlate alla diffusione della tossina a distanza dalla sede dell’iniezione come sottolineato anche in una «Nota informativa importante» del 25 giugno 2007 sottoscritta da Aifa e ancora valida: «Desideriamo richiamare l’attenzione sulle seguenti informazioni di sicurezza:
1) Reazioni avverse gravi legate alla diffusione della tossina botulinica in aree distanti dal sito di somministrazione, tra cui debolezza muscolare, disfagia e polmonite da aspirazione sono state segnalate molto raramente con tutti i prodotti contenenti tossina botulinica;
2) È necessario prestare estrema cautela nella somministrazione di prodotti contenenti tossina botulinica a pazienti con disturbi neurologici o che hanno presentato in passato episodi di disfagia o aspirazione». Occorre anche evitare l’iniezione in punti vulnerabili come i nervi e i vasi sanguigni.

Chi può iniettare il Botox

Per tutti i motivi elencati sopra il botulino dev’essere somministrato esclusivamente da medici con adeguate qualifiche ed esperienza nel trattamento delle rughe e la presenza in studio di adrenalina per le reazioni anafilattiche. L’Aifa con un provvedimento del 16-17 dicembre 2003 (n. 9) limita l’uso dei medicinali a base di tossina botulinica di tipo A con indicazioni estetiche a chirurghi plastici, chirurghi maxillo-facciali, dermatologi e oftalmologi. Ma nel 2006 la sentenza del Tar del Lazio n. 4591 annulla la decisione con le seguenti motivazioni: «In definitiva le infiltrazioni di tossina botulinica ai fini estetici non possono assolutamente essere effettuate né da chi non è personale sanitario (es. estetiste) e nemmeno da chi non è medico (es. infermiere) ma non si ravvisano reali ragioni di fatto e di diritto per richiedere l’intervento di uno specialista». Risultato: oggi per iniettare botulino basta definirsi medici estetici, specialità che non rientra tra le Scuole di specializzazione riconosciute per la facoltà di Medicina e Chirurgia in Italia.

Le segnalazioni di effetti collaterali

Le prime segnalazioni di sospette reazioni avverse alla tossina botulinica per uso estetico vengono registrate dalla rete nazionale di farmacovigilanza a partire dal 2008: da allora a oggi si sono registrati 138 casi, le reazioni avverse con maggiore frequenza sono dolore in sede di iniezione (12%), cefalea (12%), ptosi palpebrale (9%) e orticaria (9%). Le segnalazioni sono classificate gravi nel 14% dei casi. Nel maggio 2022 la rivista medica Aeshetic Surgery Journal pubblicata dall’Oxford University Press divulga un’analisi sistematica della letteratura disponibile sulle reazioni avverse da tossina botulinica di tipo A per uso estetico (qui) che arriva a queste conclusioni: «La maggior parte delle complicanze sono lievi e transitorie. Il tasso complessivo di complicanze è stato del 16%.

Tuttavia, la letteratura dimostra una segnalazione eterogenea delle complicanze e una mancanza di coerenza nella definizione di complicanze correlate al trattamento, nonché una mancanza di dettagli sul profilo del professionista. Ci sono aree importanti per ulteriori studi per sostenere i più alti standard di sicurezza del paziente in questo campo in rapida espansione». È il caso di aggiungere che i medici estetici sono tutti liberi professionisti e questa branca della medicina è una delle più remunerate, e che oggi la richiesta di mercato supera di gran lunga l’offerta. Chi pensa che siano solo le donne a farsi spianare le rughe si sbaglia: degli uomini che si rivolgono ai centri specializzati, l’85% lo fa per una puntura di botulino.

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